droenska | Lab. PCR

PENDAFTARAN

SWAB RT-PCR

IDENTITAS DIRI

No. REKAM MEDIS (XX-XX-XX)

Tanggal Lahir (tanggal/bulan/tahun)

Nama Lengkap

NO HP

Jenis Identitas

NIK

No. Paspor

Kewarganegaraan

Jenis Kelamin

Alamat

Desa/Kelurahan

Kecamatan

Kota/Kabupaten

Apakah alamat KTP sama dengan alamat tinggal sekarang/domisili?

*) Alamat domisili adalah alamat tempat tinggal atau tempat tinggal sementara minimal 14 hari terakhir

Alamat Domisili (*termasuk kelurahan, kecamatan dan kota)

Desa/Kelurahan Domisili

Kecamatan Domisili

Kota/Kabupaten Domisili

DATA PEMERIKSAAN

Tanggal

Klinik

Penjamin

Nama Asuransi/Perusahaan

Metode Pembayaran

Tarif Pemeriksaan SWAB RT-PCR sebesar Rp. 220,000, pembayaran dengan menggunakan transfer melalui Virtual Account CIMB NIAGA yang tertera di bukti booking

Tarif Pemeriksaan SWAB RT-PCR sebesar Rp. 220,000 dan dapat di transfer ke No. Rekening BCA 015.248.8007 a.n YAYASAN KESEHATAN PANTI KOSALA
MOHON MENCANTUMKAN : 1. PENGIRIM, 2. TANGGAL PERIKSA, 3. NAMA PASIEN
Untuk DAPAT MELIHAT HASIL DI WEB
Jika sudah transfer tetapi BELUM mencantumkan IDENTITAS, silakan menghubungi bagian keuangan di 0271 643139 ext 118/119

Silakan upload bukti surat jaminan dari asuransi/perusahaan.

Tarif Pemeriksaan SWAB RT-PCR sebesar Rp. 220,000, pembayaran dengan cash dapat dilakukan di kasir RS.

Bukti Transfer BCA/Surat Jaminan (image)

Choose File

Apakah hasil PCR digunakan untuk syarat perjalanan?

Tanggal Perjalanan?

Untuk keperluan perjalanan udara juga wajib melakukan registrasi pemeriksaan PCR di aplikasi peduli lindungi (dapat diunduh di Google Playstore)

Apakah Anda pernah terinfeksi COVID-19 sebelumnya (hasil PCR positif)?

Apakah Anda pernah mendapatkan vaksinasi COVID-19?

Apakah Anda bepergian dari luar negeri dalam 14 hari terakhir?

Negara?

Apakah Anda mengalami minimal salah satu gejala di bawah ini dalam 7 hari terakhir? (Demam, batuk, lemas, sakit kepala, nyeri otot, nyeri tenggorokan, pilek/hidung tersumbat, bersin-bersin, sesak napas, kehilangan selera makan, mual/muntah, diare, keringat malam, kehilangan penciuman)

Apakah Anda kontak dengan penderita positif COVID-19 (bisa dengan Antigen maupun PCR) dalam 7 hari terakhir?

Syarat dan Ketentuan klik disini

Saya memahami perlunya dan manfaat pemeriksaan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Saya memberi kuasa kepada pihak Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan pasien tersebut kepada Dinas Kesehatan/Puskesmas domisili sesuai dengan peraturan pemerintah dan pihak penjamin apabila pemeriksaan ditanggung oleh Asuransi, Lembaga Pemerintah, pihak perusahaan, atau jaminan kesehatan lainnya.

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya cantumkan ini adalah benar (sesuai dengan KTP/paspor, no hp), dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas keakuratan data ini. Rumah Sakit tidak bertanggung jawab apabila terjadi kekeliruan atas data yang saya masukkan dalam pendaftaran.

PENDAFTARAN

SWAB RT-PCR

IDENTITAS DIRI

DATA PEMERIKSAAN

Informed Consent

Informed Consent